2025年6月3日,位于北京经济技术开发区河西区泰河路6号的康龙化成(北京)新药技术股份有限公司发生一起亡人事件,造成2人死亡。
近日,北京经济技术开发区发布《经开区“6·3”亡人事故调查报告》,披露了知名CRO企业康龙化成3个月前发生的该起安全事故调查结果。经查,这起事故共造成两名放大实验室生产操作员郭某、井某学缺氧窒息死亡。
根据国家有关法律法规的规定,经事故调查组认定,本次事故是一起因违章作业引发的一般生产安全事故。两名员工在本次事故中负直接责任,公司及相关责任人对事故发生负有管理责任。
柔性隔离器图片
事故发生经过
经调查,本次事故实验项目DT-818为一类创新药,主要用于治疗强直性肌营养不良,目前处于IND审批阶段。该产品对氧气敏感,终产品步骤操作需要控制氧含量,所用溶剂及试剂需要除氧。该项目一共22个步骤,其中最后5步反应需要在北京放大实验室生产。
6月3日上午5点47分,负责夜班实验生产操作的郭某、井某学,将柔性隔离器等设备安装完毕后,释放氮气的操作过程中,没有使用氧含量检测仪进行测试。随后两人因缺氧导致身体不受控制,仰躺在隔离器内部。
6月3日7点50分左右,白班生产操作员刘某伟发现两人躺在柔性隔离器内,将两人头部挪出柔性隔离器,后用走廊电话呼救。二楼人员赶往现场进行施救,拨打120电话。后两人经抢救无效死亡。
事故原因分析
经中国安全生产科学研究院技术鉴定分析:
事故直接原因为柔性隔离器内通入氮气,导致氧气浓度急剧下降至窒息阈值(<19.5%),作业人员未采取防护措施进入,因缺氧窒息死亡。
郭某、井某学作为放大实验室生产操作员,安全意识淡薄,未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第5.3条操作使用中要求执行,在进行抽滤前的准备工作时,未通过柔性隔离器的手套操作,进入柔性隔离器内部进行操作,导致事故发生。
事故间接原因为康龙化成公司对郭某、井某学的安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程督促落实不到位;安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制落实不到位;安全生产工作督促、检查不到位,未及时消除生产安全事故隐患;对郭某、井某学进行的安全生产教育培训工作不到位,造成郭某、井某学不具备必要的安全生产知识,不熟悉安全生产规章制度,未按照康龙化成公司制定的《柔性隔离器使用和清洁》第 5.3 条操作使用中要求执行,在进行抽滤前的准备工作时,未通过柔性隔离器的手套操作,进入柔性隔离器内部进行操作,导致事故发生。
进入秋季
气温逐渐降低
天气变化频繁
各类安全隐患凸显
对企业而言
秋季安全生产管理
需格外关注以下几个方面
防患于未然
秋季天干物燥,是火灾事故的高发期。
1.企业须加强防火检查,重点关注易燃易爆物品的存储与管理。
2.定期清理厂区枯枝落叶、废弃包装等可燃物,保持安全通道畅通。
3.对电气线路进行系统性检查,防止因线路老化、过载引发火灾。
4.加强动火作业管理,严格执行审批手续和现场监护制度。
5.生产生活场所配足灭火器材并确保其完好有效。
秋季空气湿度低,极易产生静电,对石油化工、粉尘作业等企业构成严重威胁。
1.应确保所有防静电设施完好可靠,员工穿着防静电工作服和鞋具。
2.严格规范危险作业场所操作流程,避免静电积累引发火灾或爆炸。
3.可适当增加作业环境湿度,有效减少静电产生。
秋季天气多变,早晚温差大,易出现霜冻等现象,高处作业风险显著增加。
1.企业应密切关注天气预报,遇大风等天气及时停止户外高空作业。
2.加强对脚手架、临时设施的检查加固,确保牢固可靠。
3.露天平台、通道可能结霜湿滑,需及时清理并设置防滑设施,防止人员滑倒摔伤。
季节转换时期,应对生产设备进行专项维护保养。
1.注意气温变化对设备运行的影响,特别是液压系统、冷却系统等对温度敏感的设备。
2.对长期运行的设备进行彻底检修,消除疲劳损伤。
1.秋季昼夜温差大,流行性疾病多发,企业应做好工作环境温湿度调节,保障通风良好。
2.关注员工心理状态,合理安排作业时间,提供必要的健康防护用品,组织健康教育活动,帮助员工保持身心健康。
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